Patología oral: lengua, lesiones blancas, precáncer, ampollosas y lesiones maxilares

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology: A Pictorial Review (2.ª ed., 2010) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2010, Estados Unidos); no es una traducción ni reproduce sus imágenes ni sus preguntas tipo test. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: capítulo 4, pp. 53-70 del libro.

Lengua: hallazgos frecuentes y su significado

El capítulo abre con cuatro alteraciones linguales que el dermatólogo ve a diario y que conviene saber nombrar sin biopsia.

• Lengua vellosa negra. Las papilas filiformes del dorso anterior se alargan y retienen pigmento y colonias microbianas, lo que da un aspecto de «pelos» negros o pardos. Se relaciona con mala higiene, sobrecrecimiento microbiano, tabaco, antibioterapia y mal estado general. En la histología solo hay papilas elongadas con abundantes bacterias entre ellas. No es premaligna ni se cura con antibióticos: el tratamiento es abandonar el tabaco y cepillar o raspar la lengua con regularidad para favorecer la descamación.
• Lengua fisurada (escrotal, lingua plicata). Anomalía del desarrollo con surcos irregulares en el dorso; en ellos se acumulan restos alimentarios y Candida albicans, y a veces produce escozor. Se asocia al síndrome de Melkersson-Rosenthal, al síndrome de Down y, con frecuencia, a la lengua geográfica. Basta con una buena higiene oral.
• Lengua geográfica (glositis migratoria benigna). Placas depapiladas rodeadas de un reborde blanquecino, serpiginoso e hiperqueratósico que se curan en un punto y reaparecen en otro, de ahí su carácter «migratorio». Puede escocer con comidas calientes o picantes. El libro la sitúa en alrededor del 10 % de los pacientes con psoriasis, y su histología es la de una mucositis psoriasiforme: crestas elongadas, paraqueratosis, acantosis, pérdida central de papilas y microabscesos neutrofílicos de tipo Munro. No precisa tratamiento y el pronóstico es excelente.
• Glositis romboidal media. El libro la considera una lesión inflamatoria secundaria a candidiasis: placa roja, lisa, romboidal u oval de 1-3 cm, por atrofia papilar en la línea media del dorso, por delante del agujero ciego. Se trata con antifúngicos tópicos o sistémicos.

Lesiones blancas: diagnóstico diferencial

La pregunta clínica clave ante una lesión blanca es si se desprende al raspar y si cambia al estirar la mucosa. El libro reúne las entidades siguientes.

Una línea alba muy marcada orienta a hábitos parafuncionales y suele acompañarse de desgaste dental. El leucoedema, que el libro menciona solo en el material de autoevaluación, es gris-blanquecino, bilateral en la mucosa yugal y se atenúa al estirarla, a diferencia de las estrías liquénicas.

Lesiones potencialmente malignas y carcinomas

Queilitis actínica. Daño crónico por radiación ultravioleta, sobre todo en el labio inferior: bermellón pálido y adelgazado que luego desarrolla costras y puede progresar a carcinoma escamoso invasivo. Histológicamente hay hiperqueratosis con grados variables de displasia (el libro habla también de «invasión superficial», que en rigor ya correspondería a carcinoma). Opciones: crioterapia con nitrógeno líquido, imiquimod al 5 %, 5-fluorouracilo tópico o escisión (bermellectomía).

Leucoplasia y eritroplasia. La leucoplasia es un término clínico, no histológico, para una mancha más blanca que la mucosa normal; va desde máculas finas y algo translúcidas hasta placas gruesas, firmes y fisuradas. Se considera precancerosa, especialmente en el suelo de la boca, y los componentes rojos (eritroplasia o eritroleucoplasia) tienen mayor riesgo. El libro cita tabaco, alcohol, radiación ultravioleta (labio), microorganismos y traumatismo. Las lesiones pequeñas se extirpan y todas requieren seguimiento estrecho para detectar transformación maligna (véase Actualización a 2026).

Carcinoma escamoso in situ. Vinculado al tabaco; se presenta como mancha blanca o roja o como úlcera blanda. Muestra atipia de todo el espesor, con o sin hiperqueratosis, sin rebasar la membrana basal. Se extirpa y se vigila por el riesgo de invasión.

Carcinoma escamoso (epidermoide) oral. En fases precoces adopta forma de leucoplasia o eritroplasia; en fases tardías, de úlcera indolora, masa o lesión verrugosa. Factores principales: tabaco y alcohol. Histología: nidos con perlas córneas que invaden la lámina propia, mitosis aumentadas, pleomorfismo nuclear e inflamación crónica. Tratamiento: cirugía y radioterapia. Metastatiza precozmente, y las lesiones de labio y de la parte anterior de la boca tienen mejor pronóstico que las posteriores.

Carcinoma verrugoso. Variante papilar, exofítica, de base ancha e indurada, de carcinoma escamoso muy bien diferenciado, con marcada hiperplasia epitelial e hiperparaqueratosis y membrana basal aparentemente íntegra (crecimiento expansivo). Rara vez metastatiza. Se trata con escisión o radioterapia.

Enfermedades ulcerosas, vesiculoampollosas e inmunitarias

Estomatitis aftosa recurrente. Úlceras dolorosas en mucosa no queratinizada que curan sin cicatriz. El libro distingue tres formas:

La causa suele ser multifactorial: predisposición genética, déficit de hierro, folato o vitamina B12, disregulación inmunitaria, estrés, traumatismo (patergia), alergia de contacto y asociación con VIH o enfermedad de Behçet. La histología es una úlcera inespecífica. Los corticoides tópicos son la base; en casos refractarios, corticoides sistémicos. Como alternativas sistémicas, el libro (práctica de EE. UU., 2010) menciona colchicina 0,6 mg tres veces al día si hay artralgias, cimetidina 200 mg dos a cuatro veces al día, azatioprina 50 mg/día si hay afectación ocular, y talidomida (véase Actualización a 2026).

Penfigoide de las mucosas (cicatricial). Ampollas mucocutáneas que se rompen dejando úlceras superficiales cubiertas por esfacelo y que curan con cicatriz; puede afectar ojos, genitales y, a veces, piel. Frente al penfigoide ampolloso, este último afecta menos a la boca y es más autolimitado. Histología: despegamiento subepitelial con infiltrado inflamatorio; la inmunofluorescencia directa (IFD) de mucosa perilesional muestra depósitos lineales en la membrana basal, rasgo que lo separa del pénfigo (depósitos intercelulares). Tratamiento: corticoides tópicos u orales e inmunosupresores (véase Actualización a 2026).

Liquen plano oral. Afecta mucosa yugal, vestibular y lingual; según el libro, el 15 % tiene a la vez lesiones cutáneas (pápulas poligonales violáceas y pruriginosas).

• Forma reticular: red de estrías blancas (Wickham) y placas blancas irregulares.
• Forma erosiva: erosiones y descamación, a veces como gingivitis descamativa; el libro cifra el riesgo de cáncer en menos del 1 % (véase Actualización a 2026).
• Desencadenantes y asociaciones (reacciones liquenoides): AINE, sulfonilureas, antipalúdicos, betabloqueantes, algunos IECA; prótesis y amalgamas o alergia a metales; virus de la hepatitis C, hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria.
• Histología: hiperqueratosis o paraqueratosis, acantosis con crestas en dientes de sierra, infiltrado linfohistiocitario en banda, degeneración hidrópica basal y cuerpos coloides (de Civatte).
• Tratamiento: retirar factores agravantes; corticoides, tacrolimus o ciclosporina tópicos.

Eritema multiforme. Desencadenado por infección vírica reciente (herpes simple) o fármacos (AINE, sulfamidas, penicilamina): erosiones orales superficiales, labios con costras hemorrágicas y lesiones cutáneas en diana. Histología: edema subepitelial e infiltrado mixto. Suele autolimitarse; el libro propone hidratación, analgesia y corticoides sistémicos, y presenta el síndrome de Stevens-Johnson como forma grave del mismo proceso, concepto hoy abandonado (véase Actualización a 2026).

Mucositis oral por quimioterapia. Erosiones de espesor completo, a veces con seudomembrana fibrinosa y sobreinfección mixta. Es toxicidad limitante de dosis de antimetabolitos (5-fluorouracilo, metotrexato, antipurínicos): la agresión citotóxica libera citocinas y reduce la renovación del epitelio basal, con atrofia y úlcera. El libro recoge analgesia y soporte nutricional, tratamiento de la sobreinfección, crioterapia con hielo (vasoconstricción que reduce el 5-fluorouracilo que llega a la mucosa, con reducción aproximada del 50 % de gravedad y duración), vitamina E y palifermina, un factor de crecimiento de queratinocitos (véase Actualización a 2026).

Lesiones pigmentadas y vasculares

El sarcoma de Kaposi oral se asocia al virus herpes humano 8 y al VIH (véase Actualización a 2026).

Hemangioma. Aparece en la infancia. El libro distingue el tipo «capilar» (en fresa, masa exofítica violácea), que tiende a involucionar, del tipo «cavernoso», más profundo, con grandes espacios llenos de sangre, que no involuciona y se extirpa si causa problemas funcionales o estéticos (véase Actualización a 2026 sobre nomenclatura ISSVA).

Linfangioma. Malformación linfática congénita, sobre todo en lengua y mejillas, como agrupaciones de vesículas de 2-4 mm. Canales linfáticos dilatados en la lámina propia, revestidos por endotelio plano (positivo para la lectina Ulex europaeus I). Tratamiento: escisión o esclerosis química o con láser.

Granuloma piógeno. Masa lisa o lobulada, roja a violácea, sésil o pediculada y sangrante; predomina en encía, pero aparece en cualquier punto de la boca como respuesta a irritación crónica. Histología: proliferación capilar lobulillar con infiltrado mixto. Escisión quirúrgica o con láser y eliminación del irritante.

Masas de encía y partes blandas

Tres lesiones gingivales reactivas se confunden clínicamente con el granuloma piógeno y se separan sobre todo por la histología:

Fibroma traumático (irritativo). Nódulo firme, sésil o pediculado, en la mucosa yugal a lo largo de la línea de oclusión, por mordisqueo crónico; no es una neoplasia verdadera. Conectivo denso bajo epitelio hiperqueratósico; se extirpa.

Hiperplasia gingival por fármacos. Aumento del componente fibroso de la encía con fenitoína, ciclosporina y antagonistas del calcio (nifedipino; en el material de repaso también verapamilo y diltiazem). Medidas: higiene y limpiezas profesionales, retirar el fármaco si es posible y gingivectomía quirúrgica o con láser en los casos graves.

Tumor de células granulares. Nódulo submucoso con mucosa normal de origen schwanniano; alrededor de una cuarta parte asienta en la lengua y un 5 % en el tubo digestivo. Células con abundante citoplasma granular eosinófilo (lisosomas aumentados), PAS positivas, y núcleos centrales. Inmunohistoquímica: S-100, enolasa neuroespecífica, NKI/C3, proteínas de mielina (P0, P2, proteína básica) y Leu-7. Benigno, con recidivas del 2-8 % tras escisión; la variante maligna se define por atipia citológica, y un Ki-67 ≥10 % es factor pronóstico adverso.

Mucocele. Extravasación de moco tras traumatismo de una glándula salival menor: cúpula blanda, indolora, azulada y translúcida, casi siempre en el labio inferior (también mucosa yugal, paladar o lengua). Histológicamente, mucina extravasada rodeada de macrófagos e inflamación crónica. Se extirpa.

Hueso, dientes y anomalías del desarrollo

• Queratoquiste odontógeno. Quiste derivado de restos de la lámina dental, en un 70-80 % en la mandíbula; puede crecer mucho antes de dar síntomas y suele hallarse en radiografías dentales como radiotransparencia bien delimitada con borde radiopaco festoneado. Revestimiento de 6-10 capas con basal en empalizada y paraqueratina ondulada. Se asocia al síndrome del carcinoma basocelular nevoide (Gorlin). Tratamiento: enucleación o resección.
• Granuloma central de células gigantes. Expansión indolora del hueso alveolar, sobre todo mandibular, entre la segunda y la cuarta década, con desplazamiento y movilidad dental; benigno pero localmente agresivo. Radiotransparencia multilocular indistinguible del queratoquiste o del ameloblastoma. Células gigantes multinucleadas en estroma mesenquimal. Opciones: cirugía, corticoides o interferón intralesionales y calcitonina sistémica.
• Osteoma. Nódulo de hueso cortical denso en mandíbula o maxilar. Si son múltiples, pensar en síndrome de Gardner (autosómico dominante: pólipos intestinales con altísimo riesgo de malignización, osteomas, dientes supernumerarios, quistes epidermoides y fibromas), que obliga a colonoscopia. Solo se extirpa si deforma o interfiere.
• Toros y exostosis. Crecimientos de hueso maduro en la línea media del paladar duro (toro palatino) o en la cara lingual de la mandíbula. Solo se extirpan si impiden prótesis o higiene.
• Osteonecrosis maxilar por bifosfonatos. Hueso expuesto crónicamente en pacientes tratados con bifosfonatos, a menudo tras extracciones; hueso hipovascular, hipocelular e hipermineralizado con colonización bacteriana. Desbridamiento conservador, higiene y antibióticos si hay sobreinfección (véase Actualización a 2026).
• Dientes. Los dientes natales, casi siempre incisivos inferiores, se extraen si su movilidad supone riesgo de aspiración. La sífilis congénita produce incisivos de Hutchinson (en destornillador) y molares en mora. La hipodoncia orienta a displasia ectodérmica (con hipohidrosis y pelo escaso), mientras que los dientes supernumerarios se asocian a Gardner y a disostosis cleidocraneal.
• Anquiloglosia. Frenillo lingual que fija la lengua al suelo de la boca o a la encía anterior; puede alterar el habla o favorecer enfermedad periodontal. Se trata con frenotomía.

Infecciones, xerostomía y genodermatosis con expresión oral

Actinomicosis. Bacilos grampositivos anaerobios, comensales de la orofaringe, el tubo digestivo y el tracto genital femenino, que invaden tras romperse la barrera mucosa (traumatismo, cirugía, infección). La forma cervicofacial es la más frecuente y se asocia a mala higiene, procedimientos dentales o traumatismo: induración fibrosa con abscesos y trayectos fistulosos a lo largo de la mandíbula que drenan «gránulos de azufre» amarillentos, microcolonias filamentosas cementadas por fosfato cálcico. El cultivo es difícil y lento (hasta 2 semanas o más). Tratamiento: desbridamiento, penicilina prolongada, higiene oral y profilaxis antibiótica antes de cirugía oral o abdominal.

Xerostomía. Mucosa seca, atrófica y brillante. Causas que recoge el libro: fármacos con efecto anticolinérgico (diuréticos, sedantes, hipnóticos, antihistamínicos, antihipertensivos, antipsicóticos, antidepresivos, anorexígenos), radioterapia de cabeza y cuello, cirugía salival, enfermedades sistémicas (VIH, lupus, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren) y endocrinopatías (diabetes, tiroidea). Manejo: retirar el fármaco responsable, saliva artificial y flúor.

Claves de examen

• Lesión blanca que se desprende al raspar: candidiasis; que no se desprende en borde lateral lingual de un inmunodeprimido: leucoplasia vellosa por VEB.
• Estrías de Wickham y leucoedema son blancos, pero solo el leucoedema se atenúa al estirar la mucosa.
• IFD con depósito lineal en la membrana basal de la mucosa: penfigoide de las mucosas; depósito intercelular: pénfigo.
• Lengua geográfica: histología psoriasiforme con microabscesos neutrofílicos; asociación con lengua fisurada y psoriasis.
• Masa gingival con calcificaciones: fibroma osificante periférico; con células gigantes: granuloma periférico de células gigantes; ambos limitados a la encía, a diferencia del granuloma piógeno.
• Osteomas maxilares múltiples con dientes supernumerarios y quistes epidermoides: síndrome de Gardner y colonoscopia obligada.
• Nevo blanco esponjoso: queratinas 4 y 13; tumor de células granulares: S-100 y origen schwanniano.
• Hiperplasia gingival farmacológica: fenitoína, ciclosporina y antagonistas del calcio.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Trastornos orales potencialmente malignos (TOPM). El consenso del Centro Colaborador de la OMS (2020) sustituye «lesiones precancerosas» por TOPM, mantiene leucoplasia, eritroplasia, leucoplasia verrugosa proliferativa, liquen plano oral, fibrosis submucosa y queratosis actínica labial, e incorpora las lesiones liquenoides orales y la enfermedad injerto contra huésped crónica oral. La candidiasis hiperplásica crónica no se considera TOPM por falta de pruebas.^[1]
• Liquen plano oral y riesgo de cáncer. El metaanálisis más reciente (101 estudios, 38.083 pacientes) estima una transformación maligna del 1,43 % en el liquen plano oral y del 5,13 % cuando hay displasia, mayor en lesiones atróficas o erosivas, de lengua, con tabaco y alcohol o con infección por virus de la hepatitis C. La cifra del libro («menos del 1 %», solo en formas erosivas) infravalora el riesgo: todas las formas merecen seguimiento.^[2]
• Penfigoide de las mucosas. La guía europea S3 (EADV, 2021) recomienda combinar IFD (IgG, IgA o C3) con serología (BP180 como diana principal; laminina 332 en el 10-25 %, asociada a neoplasia en el 25-30 % de estos casos). En formas leves o moderadas propone dapsona, metotrexato o tetraciclinas con corticoides tópicos; en formas graves, dapsona y ciclofosfamida y/o corticoides orales, con abordaje multidisciplinar (oftalmología, otorrinolaringología).^[3]
• Aftas en la enfermedad de Behçet. El apremilast (Otezla) está autorizado en la UE (autorización inicial 15/01/2015) para adultos con úlceras orales asociadas a enfermedad de Behçet candidatos a tratamiento sistémico.^[4]
• De osteonecrosis por bifosfonatos a osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos. La AAOMS (2022) usa el término MRONJ y la define por: tratamiento antirresortivo actual o previo (bifosfonatos o denosumab, solos o con antiangiogénicos o inmunomoduladores), hueso expuesto o sondable por fístula durante más de 8 semanas y ausencia de radioterapia o metástasis maxilar.^[5]
• Mucositis oral. La guía MASCC/ISOO 2020 recomienda crioterapia oral 30 minutos durante el 5-fluorouracilo en bolo y con melfalán a dosis altas, fotobiomodulación con protocolos definidos (trasplante de progenitores hematopoyéticos, radioterapia o quimiorradioterapia de cabeza y cuello) y colutorio de bencidamina en radioterapia o quimiorradioterapia de cabeza y cuello; la vitamina E no figura entre las intervenciones recomendadas.^[6] La palifermina (Kepivance), autorizada en la UE en 2005 para trasplante autólogo con radioquimioterapia mieloablativa, perdió su autorización europea el 1/04/2016 a petición del titular por motivos comerciales.^[7]
• Nomenclatura de anomalías vasculares. La clasificación ISSVA separa tumores vasculares (como el hemangioma infantil) de malformaciones (venosas, linfáticas, capilares); los términos «hemangioma cavernoso» y «linfangioma» del libro deben sustituirse en general por malformación venosa y malformación linfática.^[8] El propranolol oral (Hemangiol) está autorizado en la UE desde el 23/04/2014 para el hemangioma infantil proliferativo que requiere tratamiento sistémico, iniciado entre las 5 semanas y los 5 meses de edad.^[9]
• Eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson son entidades distintas. La clasificación de consenso de Bastuji-Garin separa el eritema multiforme (dianas típicas o atípicas elevadas, localizadas, con despegamiento <10 %) del espectro SSJ/NET (máculas eritematosas o purpúricas o dianas atípicas planas extensas, con despegamiento creciente).^[10] Los cuadros por Mycoplasma pneumoniae con mucositis intensa y escasa afectación cutánea se agrupan hoy como MIRM (Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis).^[11]
• Sarcoma de Kaposi. La guía europea EDF/EADO/EORTC indica que en el sarcoma de Kaposi asociado a VIH el primer tratamiento es la terapia antirretroviral combinada; el tratamiento sistémico específico (doxorrubicina liposomal pegilada o paclitaxel) se reserva para enfermedad extensa o síndrome inflamatorio de reconstitución inmune, y en el postrasplante se reduce la inmunosupresión y se valora pasar a inhibidores de mTOR.^[12]

Fuentes de la actualización

1. Warnakulasuriya S, Kujan O, Aguirre-Urizar JM, et al. Oral potentially malignant disorders: a consensus report from an international seminar on nomenclature and classification, convened by the WHO Collaborating Centre for Oral Cancer. Oral Dis. 2021;27(8):1862-80. PMID 33128420
2. González-Moles MÁ, Ramos-García P. An evidence-based update on the potential for malignancy of oral lichen planus and related conditions: a systematic review and meta-analysis. Cancers (Basel). 2024;16(3):608. PMID 38339358
3. Schmidt E, Rashid H, Marzano AV, et al. European Guidelines (S3) on diagnosis and management of mucous membrane pemphigoid, initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology – Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(10):1926-48. PMID 34309078
4. Agencia Europea de Medicamentos. Otezla (apremilast): EPAR. ema.europa.eu
5. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws – 2022 update. J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(5):920-43. PMID 35300956
6. Elad S, Cheng KKF, Lalla RV, et al. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer. 2020;126(19):4423-31. PMID 32786044
7. Agencia Europea de Medicamentos. Kepivance (palifermina): EPAR (autorización retirada). ema.europa.eu
8. Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular anomalies classification: recommendations from the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics. 2015;136(1):e203-14. PMID 26055853
9. Agencia Europea de Medicamentos. Hemangiol (propranolol): EPAR. ema.europa.eu
10. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993;129(1):92-6. PMID 8420497
11. Canavan TN, Mathes EF, Frieden I, et al. Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2015;72(2):239-45. PMID 25592340
12. Lebbé C, Garbe C, Stratigos AJ, et al. Diagnosis and treatment of Kaposi’s sarcoma: European consensus-based interdisciplinary guideline (EDF/EADO/EORTC). Eur J Cancer. 2019;114:117-27. PMID 31096150

Conexiones en DermRX

Enlaces a las fichas y herramientas de DermRX citadas en esta lectura; la primera mención de cada una en el texto también está enlazada.

Fichas de fármaco: Aciclovir · 5-fluorouracilo · Imiquimod · Azatioprina · Colchicina · Talidomida · Ciclosporina · Tacrolimus · Metotrexato · Verapamilo · Nifedipino · Ciclofosfamida · Dapsona · Apremilast · Propranolol.

Fuente y alcance editorial

Ali A (ed.). Dermatology: A Pictorial Review. 2.ª ed. McGraw-Hill Specialty Board Review. Nueva York: McGraw-Hill Medical; 2010. ISBN 978-0-07-159727-2. Capítulo 4, páginas 53-70. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada en octubre de 2026.