Sistémicos en insuficiencia renal y hepática

Comparativa práctica DermRX · revisión 08/10/2026 · contenido para profesionales sanitarios. Comparativa de seguridad: qué sistémico dermatológico puede usarse sin cambios, cuál hay que ajustar y cuál está contraindicado cuando el paciente tiene enfermedad renal crónica o hepatopatía. Las columnas significan 🥇 primera opción razonable · 🥈 alternativa · 🥉 lo que no hay que olvidar en cada escenario, no una jerarquía absoluta. Base de la comparación: las fichas técnicas vigentes (CIMA/EMA) leídas el 08/10/2026, que a su vez se apoyan en estudios farmacocinéticos pequeños y en la exclusión de estos pacientes de los ensayos. No existen ensayos head-to-head ni metaanálisis en red en enfermedad renal o hepática; el resto son cohortes, series de casos y consenso de guías. El biológico como 🥇 en enfermedad renal avanzada, diálisis y cirrosis se apoya en su eliminación por catabolismo, en series pequeñas y en casos: sus fichas declaran esas poblaciones no estudiadas. Cada umbral va en la unidad de su ficha (aclaramiento de creatinina o FGe).

Situación clínica real	🥇	🥈	🥉
FGe 30–59 ml/min (ERC G3) que necesita sistémico para psoriasis o dermatitis atópica	Fármaco cuya ficha no pide ajuste en este tramo: apremilast, deucravacitinib, dimetilfumarato, upadacitinib o ritlecitinib; o un biológico (sin eliminación renal relevante, aunque no estudiado en insuficiencia renal: ver ficha rápida).	Metotrexato al 50 % de la dosis (aclaramiento 30–59 ml/min) con controles más frecuentes. Abrocitinib a la mitad (100 o 50 mg/día). Baricitinib 2 mg/día (aclaramiento 30–60 ml/min).	⛔ Ciclosporina: su ficha excluye a los pacientes con función renal insuficiente en las indicaciones dermatológicas. Colchicina: con aclaramiento 30–50 ml/min puede ser necesario reducir la dosis a la mitad.
FGe 15–29 ml/min (ERC G4)	Biológico, o un oral con pauta definida en ficha: apremilast 30 mg una vez al día (aclaramiento <30 ml/min; en la escalada, solo las dosis de la mañana), upadacitinib 15 mg/día, deucravacitinib o ritlecitinib sin ajuste.	Abrocitinib: inicio con 50 mg/día y máximo de 100 mg/día. Isotretinoína: empezar con dosis bajas (p. ej., 10 mg/día) y subir según tolerancia.	⛔ Contraindicados por ficha: metotrexato (aclaramiento <30 ml/min), acitretina, dimetilfumarato, colchicina, minociclina y terbinafina (insuficiencia renal grave). Baricitinib no se recomienda con aclaramiento <30 ml/min.
FGe <15 ml/min o diálisis	Biológico decidido con nefrología (la experiencia publicada son casos aislados). Deucravacitinib es el único inmunomodulador oral leído cuya ficha contempla sin ajuste la enfermedad renal terminal en diálisis.	Para el prurito, antihistamínico sin ajuste renal en ficha: bilastina, ebastina o fexofenadina. Zóster: valaciclovir 500 mg una vez al día (aclaramiento <10 ml/min), tras la sesión los días de hemodiálisis.	⛔ Contraindicadas: cetirizina, levocetirizina y colchicina (no se dializa). Upadacitinib y ritlecitinib no se recomiendan, y abrocitinib no se ha estudiado, en enfermedad renal terminal. Gabapentina en anuria: carga de 300–400 mg y 200–300 mg tras cada 4 h de hemodiálisis, sin dosis los días sin sesión. Pregabalina: 25–75 mg/día más 25–100 mg tras la sesión.
Trasplantado renal con anticalcineurínico, micofenolato o azatioprina	Decidir con el equipo de trasplante y aplicar al FGe del injerto las tres filas anteriores. Preferir lo que no añada nefrotoxicidad ni interacciones: tópicos, apremilast o biológico caso a caso (sin ensayos en trasplantados).	Micofenolato de mofetilo (uso dermatológico fuera de ficha técnica): con filtrado <25 ml/min/1,73 m² evitar dosis superiores a 1 g dos veces al día. Azatioprina: valorar reducción de dosis si hay insuficiencia renal o hepática.	⛔ No añadir ciclosporina dermatológica. Azatioprina con alopurinol: solo el 25 % de la dosis. Colchicina: contraindicada en los 14 días posteriores a un inhibidor de CYP3A4 o de glicoproteína P. Azoles y macrólidos elevan el anticalcineurínico (ciclosporina: más del doble con azoles; tacrolimus oral: hasta 5 veces con fluconazol): ajustar por niveles.
Hígado graso metabólico con transaminasas elevadas (obesidad, diabetes) y psoriasis moderada-grave	Estudiar antes la hepatopatía (analítica y elastografía u otro marcador no invasivo) y elegir un fármaco sin ajuste hepático: apremilast, deucravacitinib o biológico.	Metotrexato si no hay fibrosis avanzada, sin alcohol y con vigilancia no invasiva: en la cohorte de Atallah la rigidez hepática se asoció a diabetes e IMC, no a la dosis acumulada.	🥉 La ficha de metotrexato pide no iniciarlo, o suspenderlo, ante alteraciones hepáticas persistentes o significativas. Acitretina e isotretinoína exigen enzimas hepáticas y lípidos seriados. Terbinafina: contraindicada en hepatopatía crónica o activa; itraconazol, desaconsejado con enzimas elevadas.
Cirrosis compensada o insuficiencia hepática leve-moderada (Child-Pugh A o B)	Apremilast (sin ajuste en insuficiencia hepática) o biológico (no estudiado en insuficiencia hepática, según sus fichas), decidido con hepatología.	Deucravacitinib, abrocitinib, upadacitinib y ritlecitinib no requieren ajuste en Child-Pugh A o B; baricitinib y dimetilfumarato, tampoco en insuficiencia leve o moderada.	⛔ Metotrexato: «gran precaución» con enfermedad hepática actual o previa significativa, sobre todo alcohólica. Isotretinoína: contraindicada en insuficiencia hepática. Ciclosporina: la exposición puede aumentar 2–3 veces.
Cirrosis descompensada o insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C)	Tratamiento tópico y decisión conjunta con hepatología. Si hace falta un sistémico, apremilast es el único inmunomodulador oral leído sin restricción hepática en ficha (farmacocinética inalterada en insuficiencia moderada o grave).	Biológico caso a caso (sin estudios específicos). Para el prurito: bilastina o fexofenadina sin ajuste; ebastina, máximo 10 mg/día en insuficiencia hepática grave.	⛔ Contraindicados: abrocitinib, upadacitinib y ritlecitinib (Child-Pugh C), terbinafina (hepatopatía crónica o activa) y metotrexato, acitretina, dimetilfumarato, colchicina, azatioprina y minociclina (insuficiencia hepática grave). No recomendados: deucravacitinib y baricitinib.
Hepatitis B o C crónica, o anti-HBc positivo aislado	Serología antes de cualquier inmunomodulador. Con HBsAg o ADN-VHB positivo, decidir el tratamiento con hepatología. Con anti-HBc positivo y HBsAg negativo: ALT, AST, HBsAg y ADN-VHB al menos cada 3 meses (guía S3 alemana 2026).	Elegir el fármaco por la psoriasis: la evidencia no permite preferir uno. Con HBsAg negativo y anti-HBc positivo, la guía hepatológica que adopta la S3 califica el riesgo de reactivación de bajo con metotrexato y anti-TNF y de moderado con ustekinumab.	🥉 Las fichas de abrocitinib, baricitinib y upadacitinib piden cribado de hepatitis vírica antes de empezar. Con micofenolato se han notificado reactivaciones de VHB y VHC.
Consumo de alcohol de riesgo	Cuantificar el consumo y elegir un fármaco sin restricción hepática en ficha (apremilast o biológico), tras descartar hepatopatía establecida.	Deucravacitinib o un inhibidor de JAK si la función hepática está conservada (sin ajuste hasta Child-Pugh B).	⛔ Metotrexato: el alcoholismo es contraindicación y la ficha pide evitar el alcohol. Acitretina con alcohol forma etretinato (semivida de unos 120 días): prohibido en mujeres fértiles durante el tratamiento y 2 meses después.
Anciano frágil con creatinina «normal» y FGe del informe >60 ml/min	No fiarse del FGe automático si hay poca masa muscular: calcular el aclaramiento de creatinina (la unidad de muchas fichas) y dosificar por la tabla antes de valaciclovir, gabapentinoides, metotrexato, colchicina o cetirizina.	Si el resultado no encaja con la clínica, pedir cistatina C. Colchicina en mayores de 70 años: dosis reducida y aclaramiento calculado.	🥉 En la cohorte de Muanda, empezar gabapentina por encima de 300 mg/día o pregabalina por encima de 75 mg/día se asoció a algo más de caídas, fracturas y encefalopatía.

Ficha rápida

Inmunomodulador	Eliminación	Ajuste renal	Ajuste hepático	Seguridad clave
Metotrexato	Renal, sobre todo inalterado (filtración y secreción tubular); 5–20 % biliar.	Aclaramiento ≥60 ml/min: 100 %; 30–59: 50 %; <30: contraindicado.	Contraindicado en insuficiencia hepática grave, alcoholismo y con bilirrubina >5 mg/dl.	Hemograma, enzimas hepáticas y función renal: semanal 2 semanas, cada 2 semanas un mes, mensual 6 meses y luego al menos trimestral. Valorar métodos no invasivos de fibrosis.
Ciclosporina	Biliar; solo un 6 % de la dosis en orina.	No usar en dermatología con función renal insuficiente. Reducir un 25–50 % si el FGe cae más de un 25 % respecto al basal.	Insuficiencia grave: puede requerir reducción (exposición 2–3 veces mayor).	Función renal y presión arterial frecuentes.
Acitretina	Metabolitos por bilis y orina a partes iguales.	Contraindicada en insuficiencia renal grave.	Contraindicada en insuficiencia hepática grave.	Función hepática antes, cada 1–2 semanas los 2 primeros meses y luego trimestral; lípidos antes, al mes y trimestrales.
Isotretinoína	Metabolitos en orina y heces en fracciones similares.	Insuficiencia grave: iniciar con dosis bajas (p. ej., 10 mg/día) y subir según tolerancia.	Contraindicada en insuficiencia hepática.	Enzimas hepáticas antes, al mes y trimestrales. Contraindicada con hiperlipidemia marcada y con tetraciclinas.
Dimetilfumarato	Metabolismo a monometilfumarato; eliminación principal como CO₂ espirado.	Sin ajuste en leve-moderada; contraindicado en grave.	Sin ajuste en leve-moderada; contraindicado en grave.	Función renal, hepática y hemograma antes y cada 3 meses. Suspender si linfocitos <0,7 × 10⁹/l confirmados. Síndrome de Fanconi sin elevación de creatinina.
Apremilast	Metabolismo extenso; 58 % de la radiactividad en orina y 39 % en heces.	Aclaramiento <30 ml/min: 30 mg una vez al día.	Sin ajuste.	En insuficiencia renal grave el AUC aumenta en torno a un 89 %.
Deucravacitinib	Múltiples vías (metabolismo de fase I y II).	Sin ajuste, incluida la enfermedad renal terminal en diálisis.	Sin ajuste en leve o moderada; no recomendado en grave.	La diálisis no lo elimina de forma sustancial.
Abrocitinib	Metabólica; <1 % inalterado en orina; los metabolitos, por orina.	FGe 30 a <60: mitad de dosis (100 o 50 mg/día). FGe <30: inicio 50 mg/día, máximo 100 mg/día. Sin estudiar en diálisis.	Sin ajuste en Child-Pugh A o B; contraindicado en C.	Cribado de hepatitis vírica; consultar a hepatología si se detecta ADN-VHB.
Upadacitinib	Metabolismo por CYP3A4; 24 % inalterado en orina y 38 % en heces.	Sin ajuste en leve-moderada. FGe 15 a <30: 15 mg/día. Enfermedad renal terminal: no estudiado ni recomendado.	Sin ajuste en Child-Pugh A o B; contraindicado en insuficiencia grave (Child-Pugh C).	Transaminasas al inicio y en el seguimiento; cribado de hepatitis vírica. A partir de 65 años, 15 mg/día en dermatitis atópica.
Baricitinib	Renal: en torno al 75 % de la dosis en orina; <10 % metabolizado (CYP3A4).	Aclaramiento 30–60 ml/min: 2 mg/día. <30: no recomendado.	Sin ajuste en leve o moderada; no recomendado en grave.	Cribado de hepatitis vírica antes de empezar. Experiencia muy limitada a partir de 75 años.
Ritlecitinib	Metabólica; 66 % de la dosis marcada en orina y 20 % en heces.	Sin ajuste en leve, moderada o grave. Enfermedad renal terminal y trasplante renal: no estudiado ni recomendado.	Sin ajuste en Child-Pugh A o B; contraindicado en C.	Los ensayos excluyeron hepatitis B y C: vigilar reactivación.
Biológicos (anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-23, anti-IL-4/13)	Catabolismo proteico; sin eliminación renal ni hepática relevante (secukinumab, guselkumab, dupilumab).	No estudiados. Adalimumab y secukinumab: sin recomendación posológica. Guselkumab: no se considera necesario ajustar. Dupilumab: sin ajuste en leve o moderada; datos muy limitados en grave.	No estudiados; guselkumab, igual criterio; dupilumab, sin datos.	Hepatitis B: cribado y seguimiento.
Hidroxicloroquina	Hasta un 60 % por orina (23–25 % inalterada); semivida de 32–50 días.	«Puede ser necesario ajustar la dosis»; la ficha no da cifras.	Igual; la hepatopatía previa es factor de riesgo de hepatotoxicidad.	La insuficiencia renal aumenta el riesgo de retinopatía: adelantar el cribado oftalmológico y ajustar la dosis al peso.
Azatioprina y micofenolato de mofetilo	Azatioprina: metabolismo a 6-mercaptopurina. Micofenolato: 87 % en orina como glucurónido inactivo.	Azatioprina: considerar reducción. Micofenolato: con filtrado <25 ml/min/1,73 m², no pasar de 1 g dos veces al día (dato de trasplante renal).	Azatioprina: considerar reducción; contraindicada en insuficiencia hepática grave. Micofenolato: sin ajuste (dato de trasplante renal).	Hemograma seriado. Azatioprina: TPMT y alopurinol. Reactivación de hepatitis B.

Antiinfeccioso o sintomático	Eliminación	Ajuste renal	Ajuste hepático	Seguridad clave
Colchicina	Renal y hepática; no se elimina por hemodiálisis.	Aclaramiento 50–80 ml/min: sin ajuste; 30–50: puede requerir mitad de dosis; <30 y hemodiálisis: contraindicada.	Sin ajuste en leve-moderada; contraindicada en grave.	Contraindicada 14 días tras inhibidores de CYP3A4 o glicoproteína P. Con aclaramiento 30–50 ml/min o más de 70 años, no superar 3 mg acumulados en 4 días (6 mg en el resto).
Dapsona	Comprobar.	Comprobar en la ficha del producto dispensado.	Ídem.	Único registro de CIMA, no comercializado; ficha no consultable.
Cetirizina y levocetirizina	Renal: dos tercios de la cetirizina inalterados en orina; levocetirizina, 85,4 % por orina.	Cetirizina: aclaramiento 30–49 ml/min, 5 mg/día; <30, 5 mg cada 2 días; <10 o diálisis, contraindicada. Levocetirizina: FGe 30 a <60, 5 mg cada 2 días; 15 a <30, cada 3 días; <15 con diálisis, contraindicada.	Sin ajuste si la insuficiencia es solo hepática.	La hemodiálisis las elimina poco.
Bilastina, fexofenadina, ebastina, rupatadina y desloratadina	Bilastina: sin metabolismo (28,3 % orina, 66,5 % heces). Fexofenadina: probablemente biliar. Ebastina y rupatadina: metabolismo hepático.	Bilastina, fexofenadina y ebastina: sin ajuste. Desloratadina: precaución en insuficiencia grave. Rupatadina: sin experiencia, no recomendada.	Bilastina y fexofenadina: sin ajuste. Ebastina: máximo 10 mg/día en insuficiencia grave. Rupatadina: sin experiencia, no recomendada.	Bilastina: evitar inhibidores de glicoproteína P en insuficiencia renal moderada o grave. Fexofenadina: datos limitados en estos grupos.
Gabapentina y pregabalina	Renal, inalteradas; la hemodiálisis las elimina.	Gabapentina (mg/día, en 3 tomas): aclaramiento ≥80 ml/min, 900–3600; 50–79, 600–1800; 30–49, 300–900; 15–29, 150–600; <15, 150–300 (150 = 300 mg en días alternos). Pregabalina (inicio y máximo, mg/día): ≥60, 150 y 600; 30 a <60, 75 y 300; 15 a <30, 25–50 y 150; <15, 25 y 75. Ambas: suplemento tras cada hemodiálisis.	Pregabalina: sin ajuste. Gabapentina: no se metaboliza; la ficha no recoge ajuste.	Empezar por la dosis más baja en mayores con ERC: caídas, encefalopatía y depresión respiratoria.
Valaciclovir, aciclovir y famciclovir	Renal (aciclovir: semivida de unas 3 h, 14 h en enfermedad renal terminal).	Valaciclovir en zóster: aclaramiento ≥50 ml/min, 1.000 mg cada 8 h; 30–49, cada 12 h; 10–29, cada 24 h; <10, 500 mg cada 24 h. Herpes simple: <30, 500 mg cada 24 h. Aciclovir en zóster: 10–25, 800 mg cada 8 h; <10, cada 12 h (herpes simple: <10, 200 mg cada 12 h). Famciclovir en zóster (500 mg cada 8 h): 40–59, cada 12 h; 20–39, cada 24 h; <20, 250 mg cada 24 h; hemodiálisis, 250 mg tras cada sesión.	Valaciclovir: sin ajuste en cirrosis leve o moderada; experiencia limitada en avanzada. Famciclovir: sin ajuste en leve o moderada; sin datos en grave.	Hidratación. Confusión, alucinaciones o convulsiones, reversibles al suspender.
Terbinafina	Metabolismo hepático; metabolitos por orina.	No recomendada (sin estudios suficientes) con aclaramiento <50 ml/min o creatinina >300 µmol/l; contraindicada en insuficiencia renal grave.	Contraindicada en hepatopatía crónica o activa.	Pruebas hepáticas antes de empezar y a las 4–6 semanas; suspender si se elevan. Sin hepatopatía previa, la analítica seriada rara vez cambia la conducta (Stolmeier).
Itraconazol y fluconazol	Itraconazol: metabolismo hepático (CYP3A4). Fluconazol: renal, en torno al 80 % inalterado.	Fluconazol: dosis única sin ajuste; en dosis repetidas, tras la dosis de carga, 50 % con aclaramiento ≤50 ml/min y 100 % tras cada hemodiálisis. Itraconazol: datos limitados, precaución.	Ambos: datos limitados, precaución. Itraconazol: semivida doble en cirrosis; se desaconseja iniciarlo con enzimas elevadas o hepatopatía activa.	Hepatotoxicidad. Elevan ciclosporina y tacrolimus. Itraconazol con colchicina: contraindicado en insuficiencia renal o hepática.
Doxiciclina y minociclina	Minociclina: 5–6 % inalterada en orina en 24 h. Doxiciclina: sobre todo intestinal; 30–55 % renal.	Minociclina: contraindicada en insuficiencia renal grave; máximo 200 mg/24 h. Doxiciclina: sin ajuste.	Minociclina: contraindicada en insuficiencia hepática grave. Doxiciclina: precaución.	Efecto antianabólico (urea). Minociclina más de 6 meses: lupus y hepatitis.
Ivermectina oral	Metabolismo hepático (CYP3A4); heces, <1 % en orina.	La ficha no recoge ajuste.	Ídem.	Prudencia en el anciano.

Evidencia que sostiene la tabla

Los umbrales salen de la ficha técnica, y detrás de cada uno hay muy pocos pacientes

Las fichas vigentes en CIMA fijan los cortes de esta página: metotrexato al 50 % con aclaramiento de 30–59 ml/min y contraindicado por debajo de 30; apremilast 30 mg una vez al día por debajo de 30 ml/min. La base es farmacocinética: la ficha de apremilast apoya su ajuste en 8 pacientes con insuficiencia renal grave, en los que el AUC aumentó en torno a un 89 % y la C_máx un 42 %. La estadificación renal sigue KDIGO 2024; de EuroGuiDerm (2021), con apartados de enfermedad renal y hepatitis vírica, solo se consultó el resumen. Límites: estudios farmacocinéticos de pocos sujetos, sin variables clínicas; el texto varía entre presentaciones y revisiones; de los biológicos se leyó una ficha por clase (adalimumab, secukinumab, guselkumab, dupilumab), todas sin estudios en insuficiencia renal o hepática.

La fibrosis atribuida al metotrexato depende más del paciente que de la dosis acumulada

Atallah et al. (J Hepatol, 2023) estudiaron de forma prospectiva a 999 adultos con artritis reumatoide o psoriasis de seis centros británicos, con elastografía y marcador ELF. De 976 elastografías válidas, 149 (15,3 %) mostraron rigidez ≥7,9 kPa; ni la dosis acumulada ni la duración del metotrexato se asociaron a ella, y sí la diabetes (OR ajustada 3,19; IC 95 % 1,95–5,20), la edad y el IMC. Maybury et al. (Br J Dermatol, 2014) reunieron 17 estudios frente a biopsia: sensibilidad y especificidad del 38 % y 83 % para las pruebas hepáticas habituales, 60 % y 80 % para la elastografía y 55 % y 49 % para la ecografía. La revisión sistemática de Boehncke et al. (Acta Derm Venereol, 2026) concluye que el riesgo es propio del paciente (obesidad, diabetes, dislipemia, alcohol, hepatopatía previa) y no inherente al fármaco. La ficha recoge elevaciones transitorias de transaminasas en el 13–20 %. Límites: cohorte sin biopsia de referencia; estudios diagnósticos antiguos, pequeños y con sesgo de selección; la revisión de 2026 cuenta con autores de la industria; ninguno incluye cirrosis establecida, donde la ficha sigue mandando.

La neurotoxicidad por aciclovir y valaciclovir es casi siempre una dosis sin ajustar en un riñón enfermo

Brandariz-Nuñez et al. (J Clin Pharm Ther, 2021) revisaron de forma sistemática 119 casos publicados entre 1984 y 2021. Había deterioro renal documentado en el 83,3 % y enfermedad renal terminal en el 57,1 %; la dosis superaba la recomendada para la función renal en el 59,7 %. Los síntomas (confusión, alucinaciones, agitación, disartria) empezaron de media a los 3,1 días y el 74,4 % se recuperó en 7 días o menos tras suspender, a veces con diálisis. Límites: serie de casos publicados (sesgo de notificación, sin denominador); aciclovir y valaciclovir se analizan juntos; no permite estimar incidencia.

Los gabapentinoides a dosis altas dañan algo más al mayor con enfermedad renal

Muanda et al. (Am J Kidney Dis, 2022) analizaron en Ontario a 74 084 mayores (mediana de 79 años) con FGe <60 ml/min/1,73 m², sin diálisis, que iniciaban un gabapentinoide; el 41 % empezó con dosis altas (gabapentina >300 mg/día o pregabalina >75 mg/día). A 30 días, la visita hospitalaria por encefalopatía, caída o fractura, o el ingreso por depresión respiratoria, ocurrió en el 1,9 % frente al 1,5 % (razón de riesgos ponderada 1,27; IC 95 % 1,13–1,42; diferencia absoluta 0,40 %). Límites: observacional, con confusión residual; compara dosis de inicio, no las de la ficha; exceso absoluto pequeño; datos canadienses.

La ciclosporina cobra peaje renal, el riñón enfermo duplica la retinopatía por hidroxicloroquina y los biológicos no parecen tocar el filtrado

En la revisión sistemática de Maza et al. (J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011), más del 50 % de los pacientes con psoriasis tratados con ciclosporina durante 2 años podían presentar un aumento de creatinina superior al 30 % sobre el valor basal; proponen limitar la duración acumulada a 2 años o menos. Melles y Marmor (JAMA Ophthalmol, 2014), en 2361 usuarios de hidroxicloroquina durante al menos 5 años, hallaron retinopatía en el 7,5 % y la enfermedad renal como factor de riesgo (OR 2,08; IC 95 % 1,44–3,01). Maghfour et al. (J Am Acad Dermatol, 2020) siguieron a 32 pacientes con psoriasis y ERC tratados con un biológico una media de 3,0 años: el FGe medio pasó de 53,2 a 54,2 ml/min/1,73 m². Límites: revisión de 2011 con estudios heterogéneos; estudio retrospectivo de casos y controles en una sola organización sanitaria; carta con 32 pacientes en estadio 3A de media, sin datos de proteinuria. En hemodiálisis la experiencia con biológicos se reduce a casos publicados (Kusakari et al., J Dermatol, 2015).

En personas sin hepatopatía, la analítica seriada con terbinafina o isotretinoína cambia poco; en hepatópatas no hay datos

Stolmeier et al. (JAMA Dermatol, 2018) revisaron 4985 pacientes tratados con terbinafina o griseofulvina: con terbinafina hubo elevación de ALT en el 3,5 %, frente al 3,6 % basal, y el 93,4 % de las alteraciones fue de grado 1. Lee et al. (JAMA Dermatol, 2016) metaanalizaron 26 estudios (1574 pacientes) con isotretinoína: los cambios medios de transaminasas y lípidos no alcanzaron criterios de alto riesgo y no apoyan la analítica mensual en el paciente estándar. Límites: ambos excluyen, por diseño o de hecho, a quien tiene hepatopatía previa, justo la población de esta página; no detectan reacciones idiosincrásicas raras.

⛔ Pautar valaciclovir 1 g cada 8 h a todo zóster. Con aclaramiento de 30–49 ml/min corresponde cada 12 h y por debajo de 30, cada 24 h.

⛔ Mantener el metotrexato a dosis plena cuando el filtrado baja de 60. Su eliminación es renal y se acumula: reducir al 50 % o pausar, y adelantar el hemograma.

⛔ Leer «sin ajuste» como «estudiado». A menudo significa que la farmacocinética no cambió en un estudio pequeño, o que la población no se incluyó (enfermedad renal terminal con abrocitinib; insuficiencia renal o hepática con los biológicos).

🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)

Antes de recetar: aclaramiento calculado, transaminasas, bilirrubina, albúmina y serología de hepatitis B y C.
Con aclaramiento <30 ml/min quedan fuera metotrexato, acitretina, dimetilfumarato, colchicina, minociclina y terbinafina; baricitinib no se recomienda.
Child-Pugh C contraindica abrocitinib, upadacitinib y ritlecitinib, además de metotrexato, acitretina e isotretinoína.
Ciclosporina: nunca con función renal insuficiente; reducir un 25–50 % si el FGe cae más de un 25 %.
Antivirales, gabapentinoides y cetirizina se dosifican por la tabla de la ficha, no de memoria.

Fuentes

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. PMID 38490803 · DOI
Nast A, Smith C, Spuls PI, et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris – Part 2: specific clinical and comorbid situations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(2):281-317. PMID 33547728 · DOI
Nast A, Altenburg A, Augustin M, et al. S3 Guideline for the Treatment of Psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm – part 2: Specific clinical and comorbid situations. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(2):270-282. PMID 41641952 · DOI
Atallah E, Grove JI, Crooks C, et al. Risk of liver fibrosis associated with long-term methotrexate therapy may be overestimated. J Hepatol. 2023;78(5):989-997. PMID 36702175 · DOI
Maybury CM, Samarasekera E, Douiri A, et al. Diagnostic accuracy of noninvasive markers of liver fibrosis in patients with psoriasis taking methotrexate: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2014;170(6):1237-47. PMID 24588075 · DOI
Boehncke WH, Constantin MM, Carrascosa-Carrillo JM, et al. A Systematic Literature Review on Methotrexate Hepatotoxicity in Psoriasis Management: Preconceived Notion or Real Threat? Acta Derm Venereol. 2026;106. PMID 42403312 · DOI
Maza A, Montaudié H, Sbidian E, et al. Oral cyclosporin in psoriasis: a systematic review on treatment modalities, risk of kidney toxicity and evidence for use in non-plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25 Suppl 2:19-27. PMID 21388455 · DOI
Maghfour J, Elliott E, Gill F, et al. Effect of biologic drugs on renal function in psoriasis patients with chronic kidney disease. J Am Acad Dermatol. 2020;82(5):1249-1251. PMID 31881298 · DOI
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